El Ministerio de Salud y Protección Social, el día 27 de julio de 2018, profirió el Decreto 1333, por el cual se sustituye el Título 3 de la Parte 2 del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, se reglamenta las incapacidades superiores a 540 días y se dictan otras disposiciones; cuyo objeto es regular el procedimiento de revisiones periódicas de las incapacidades por enfermedad general de origen común por parte de las EPS, detectar las situaciones de abuso o fraude que se generan en el pago de incapacidades, cuya aplicabilidad va dirigida a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) y las demás Entidades Obligadas a Compensar (EOC), a los aportantes, los cotizantes, incluidos los pensionados que realizan aportes adicionales a su mesada pensional, y a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES).
Uno de los aspectos más importante del nuevo Decreto, es la revisión periódica de la incapacidad por enfermedad general de origen común, la cual será adelantada por las EPS y demás EOC, la cual servirá para detectar los casos en los que el tiempo de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de lo previsto por una condición de salud específica, identificando así a los pacientes que puedan presentar una incapacidad prolongada, a los cuales se les aplicará un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada sesenta (60) días calendario, su evolución, la cual será consignada en la historia clínica del paciente por el medico u odontólogo tratante, siendo compartida al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP, para el reconocimiento y pago de la incapacidad de estos pacientes.
Igualmente el Decreto, establece el reconocimiento y pago de incapacidades superiores a quinientos (540) días por parte de las EPS, en tres casos específicos, como lo son, cuando haya un concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante que diga que se necesita continuar en tratamiento, cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad que originó la incapacidad y cuando por enfermedades concomitantes, se hace necesario prolongar el tiempo de recuperación, así las cosas, de presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541).
Así mismo, el Decreto, crea un listado de situaciones que se considerarán abusos de las personas que se encuentran incapacitadas, como lo son, no seguir los tratamientos, no asistir a citas médicas o no acudir a las valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral, cuando se detecte un fraude en el curso de la incapacidad o en su certificación, cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos o cuando se compruebe que la persona incapacitada está haciendo una actividad alterna que afecta su recuperación y de la cual deriva ingresos, algunas de estas conductas serán resueltas por la EPS o EOC y otras serán puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación, aportando las pruebas con que se cuenta.
Cuando alguno de estos fraudes se presente, la EPS podrá pedir explicaciones al paciente, hacerlo firmar un acuerdo para que se comprometa a seguir el tratamiento so pena de perder el reconocimiento económico.